DBS vs. medicamentos no Parkinson: como o neurologista decide o caminho mais adequado

“Já tentamos ajustar tudo que dava para ajustar. E agora?” Essa pergunta chega ao consultório depois de anos em que a medicação funcionou bem, mas passou a falhar: o efeito de cada dose encurta, as discinesias aparecem e a rotina começa a girar em torno do relógio.

É nesse momento que a comparação entre DBS vs. medicamentos no Parkinson deixa de ser uma dúvida teórica e vira uma decisão concreta.

Não existe uma fórmula única para essa decisão, mas existem critérios objetivos.

Uso esses critérios, junto com o paciente e a família, para saber se ainda vale insistir no ajuste farmacológico ou se chegou a hora de discutir a Estimulação Cerebral Profunda (DBS) a sério.

Como avalio se um paciente ainda responde bem aos medicamentos

O primeiro passo é técnico: reviso a resposta prévia à levodopa, a duração da doença e a presença ou não de comprometimento cognitivo relevante.

A Academia Brasileira de Neurologia recomenda justamente essa combinação de critérios para indicar terapias avançadas, com DBS incluída.

Um paciente que ainda responde bem à levodopa, mas por pouco tempo a cada dose, é um candidato diferente de um paciente cujos sintomas já não melhoram nem com o ajuste.

O primeiro caso costuma abrir espaço para terapias avançadas, farmacológicas ou cirúrgicas; o segundo pede uma investigação mais ampla, porque a causa pode não ser só a dose.

Também observo o padrão dos períodos off ao longo do dia: se eles aparecem de forma previsível, próximo do horário da próxima dose, o ajuste farmacológico ainda tem margem.

Quando passam a surgir de forma imprevisível, sem relação clara com o horário do remédio, a resposta tende a estar mais perto do esgotamento da via oral do que de um simples reajuste de dose.

Aumentar a dose do medicamento sempre resolve quando o efeito começa a cair?

DBS ou medicamentos no Parkinson não é uma escolha que se resolve simplesmente aumentando a dose do remédio.

Parte dos pacientes já atinge o limite de tolerância aos comprimidos, com efeitos colaterais como náusea ou discinesias que pioram antes que o sintoma motor melhore o suficiente.

Quando esse limite aparece, o problema deixa de ser “quanto remédio” e passa a ser “que outra ferramenta terapêutica cabe aqui”.

É nesse ponto que entram as duas frentes que costumo comparar: de um lado, formulações e vias de administração diferentes da medicação; do outro, a cirurgia de DBS.

Nenhuma das duas é automática, e a escolha depende do perfil clínico específico do paciente.

O que a Estimulação Cerebral Profunda oferece que o ajuste medicamentoso não oferece

Já detalhei como funciona a cirurgia de DBS e quem costuma ser candidato em outro texto.

Em linhas gerais, o DBS oferece um controle mais estável dos sintomas motores ao longo do dia, sem depender do intervalo entre doses de comprimido.

Isso costuma reduzir os períodos off de forma mais consistente do que um novo ajuste de horário.

Essa estabilidade tem um custo diferente: é um procedimento neurocirúrgico, com os riscos que qualquer cirurgia carrega, e exige uma avaliação multidisciplinar prévia.

Por isso a indicação não é feita de forma isolada, e sim depois de esgotar razoavelmente as opções farmacológicas compatíveis com o quadro do paciente.

Essa avaliação multidisciplinar costuma reunir neurologista, neurocirurgião e, dependendo do serviço, neuropsicólogo.

O objetivo é confirmar que o paciente tem condições clínicas e cognitivas de passar pelo procedimento e pelo acompanhamento pós-operatório que ele exige.

Explico esse processo de indicação com mais detalhe no vídeo Cirurgia de DBS para doença de Parkinson: quando é indicada?, para quem preferir acompanhar em vídeo.

Quais critérios uso para indicar a cirurgia de DBS

Entre os fatores que mais pesam nessa decisão estão a boa resposta prévia à levodopa (mesmo que de curta duração) e o tempo de doença compatível com a fase de flutuações motoras.

Também contam a ausência de declínio cognitivo relevante e sintomas predominantemente motores, que respondem à dopamina.

A foslevodopa segue como alternativa não cirúrgica para quem prefere evitar o procedimento ou tem contraindicação a ele, e trato as duas frentes como parte do mesmo leque terapêutico.

A cirurgia de DBS substitui completamente a necessidade de medicação?

O DBS não elimina a necessidade de medicação para a maioria dos pacientes. O que ele costuma proporcionar é a redução da dose total de levodopa e a estabilização dos períodos on e off.

Isso significa, na prática, que a maior parte dos pacientes operados continua tomando remédio, só que em quantidade menor e com resultado mais previsível ao longo do dia.

Quando vale discutir a indicação cirúrgica com o neurologista?

Alguns sinais indicam que vale antecipar essa conversa:

• Períodos off que já interferem em tarefas do dia a dia, como trabalhar ou dirigir;
• Discinesias visíveis, que atrapalham a rotina ou incomodam socialmente;
• Ajustes de horário e dose que pararam de funcionar como antes;
• Dúvida genuína sobre se o momento de considerar a cirurgia já chegou.

Teleconsulta: uma segunda opinião antes de decidir entre cirurgia e medicação

Uma decisão como essa costuma pesar mais na cabeça do paciente do que qualquer outra etapa do tratamento, e não é incomum querer ouvir um segundo neurologista antes de seguir em frente.

Buscar uma segunda opinião sobre um diagnóstico ou uma indicação já recebida é hábito consolidado nos Estados Unidos, e vejo cada vez mais pacientes brasileiros adotando a mesma prática.

A teleconsulta torna essa segunda opinião viável mesmo para quem mora longe de São Paulo.

Pela câmera, consigo pedir para o paciente caminhar, falar, abrir e fechar a mão e repetir outros movimentos simples que ajudam a avaliar o estágio das flutuações motoras.

É o suficiente para discutir com clareza se o caso ainda comporta ajuste medicamentoso ou já pede a avaliação para DBS.

Perguntas frequentes sobre DBS vs. medicamentos no Parkinson

Existe uma idade limite para fazer a cirurgia de DBS?

Não existe um limite rígido de idade.

A idade entra como um dos fatores na avaliação de risco cirúrgico, junto com o estado clínico geral e as comorbidades de cada paciente, e é analisada caso a caso pela equipe responsável.

Quem usa anticoagulante pode fazer a cirurgia de DBS?

O uso de anticoagulante pode exigir ajuste ou suspensão temporária antes do procedimento, sempre em conjunto com o médico que prescreve o medicamento.

Essa avaliação é feita individualmente antes de qualquer indicação cirúrgica ser confirmada.

O DBS funciona para todos os sintomas do Parkinson?

Não. O DBS costuma trazer melhor resposta para sintomas motores que já respondem à levodopa, como tremor e rigidez. Sintomas mais avançados de equilíbrio ou de fala tendem a responder menos ao procedimento.

Avaliação para DBS ou ajuste medicamentoso com o Dr. Rubens Cury

Sou Rubens Gisbert Cury, neurologista com atuação em distúrbios do movimento e foco em doença de Parkinson (CRM/SP 131445, RQE 64840).

Atendo em Pinheiros, São Paulo, e também por telemedicina para pacientes de outras cidades.

Entenda como funciona a avaliação para DBS, veja o tratamento completo da doença de Parkinson que conduzo ou agende uma consulta.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta com um neurologista.

Dr. Rubens Cury
Neurologista Especialista em Parkinson
Professor Livre-docente da Universidade de São Paulo
CRM-SP: 131.445
RQE: 64.840

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