{"id":470,"date":"2021-10-26T16:54:22","date_gmt":"2021-10-26T19:54:22","guid":{"rendered":"https:\/\/rubenscury.com.br\/blog\/?p=470"},"modified":"2022-12-02T13:02:25","modified_gmt":"2022-12-02T16:02:25","slug":"passo-a-passo-sobre-a-cirurgia-para-a-doenca-de-parkinson","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/rubenscury.com.br\/blog\/passo-a-passo-sobre-a-cirurgia-para-a-doenca-de-parkinson\/","title":{"rendered":"Passo a passo sobre a cirurgia para a doenc\u0327a de Parkinson"},"content":{"rendered":"\n

A doen\u00e7a de Parkinson tem como base do tratamento atividade f\u00edsica e medicamentos que rep\u00f5em a dopamina, como a Levodopa. Em alguns casos, a cirurgia pode ser indicada por trazer bastante al\u00edvio dos sintomas aos pacientes.<\/p>\n\n\n\n

Vamos discutir aqui brevemente 5 conceitos sobre a cirurgia para a doen\u00e7a de Parkinson, conhecida como Estimula\u00e7\u00e3o Cerebral Profunda ou DBS (deep brain stimulation<\/em>). Primeiro farei um resumo de cada conceito, e em seguida explicarei em um v\u00eddeo ilustrativo cada um desses t\u00f3picos. <\/p>\n\n\n\n

1. O que \u00e9 o DBS?<\/h2>\n\n\n\n

A Estimula\u00e7\u00e3o Cerebral Profunda (conhecida como DBS<\/strong>, da sigla em ingl\u00eas Deep Brain Stimulation<\/em>) \u00e9 uma cirurgia realizada para melhorar os sintomas da doen\u00e7a de Parkinson. Ela tamb\u00e9m \u00e9 utilizada para outras doen\u00e7as, como a Distonia e o Tremor Essencial. <\/p>\n\n\n\n

O DBS consiste na coloca\u00e7\u00e3o de eletrodo em uma pequena regi\u00e3o do c\u00e9rebro afetada pela doen\u00e7a. Um eletrodo \u00e9 colocado de cada lado do c\u00e9rebro. <\/p>\n\n\n\n

Na doen\u00e7a de Parkinson<\/strong>, o eletrodo \u00e9 colocado em um n\u00facleo chamado subtal\u00e2mico, uma pequena estrutura localizada na regi\u00e3o central do c\u00e9rebro.<\/p>\n\n\n\n

N\u00facleo Subtal\u00e2mico \u2013 o Alvo da Cirurgia no Parkinson<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\"%imagem<\/figure><\/div>\n\n\n\n

O n\u00facleo subtal\u00e2mico<\/strong> participa dos movimentos quotidianos como escrever, falar, gesticular e andar. Ele \u00e9 coordenado pela dopamina, que \u00e9 uma pequena mol\u00e9cula liberada por nossos neur\u00f4nios. Na doen\u00e7a de Parkinson, h\u00e1 uma redu\u00e7\u00e3o progressiva da produ\u00e7\u00e3o de dopamina<\/strong>, o que faz com que o funcionamento do n\u00facleo fique alterado e com atividade reduzida. Como resultado, aparecem os sintomas t\u00edpicos da doen\u00e7a de Parkinson: lentid\u00e3o dos movimentos, tremor de repouso e rigidez.<\/p>\n\n\n\n

Desta maneira, na falta de dopamina, a estimula\u00e7\u00e3o do n\u00facleo subtal\u00e2mico atrav\u00e9s do DBS<\/strong> produz pequenos impulsos el\u00e9tricos que visam restabelecer o funcionamento adequado dessa pequena regi\u00e3o cerebral, melhorando assim os sintomas.<\/p>\n\n\n\n

O sistema da Estimula\u00e7\u00e3o Cerebral Profunda \u00e9 formado por 3 componentes:<\/p>\n\n\n\n

1) O eletrodo de estimula\u00e7\u00e3o<\/strong>, que fica no alvo determinado. No caso, o n\u00facleo subtal\u00e2mico na doen\u00e7a de Parkinson; O eletrodo \u00e9 uma estrutura met\u00e1lica fina, semelhante a uma carga de caneta, com di\u00e2metro m\u00e9dio de 1 mm (n\u00famero 1 da figura abaixo). Ele se fixa na regi\u00e3o do cr\u00e2nio (n\u00famero 2 da figura).<\/p>\n\n\n\n

2) O cabo de conex\u00e3o<\/strong>, que conecta o eletrodo \u00e0 bateria (n\u00famero 3 da figura). O cabo de conex\u00e3o fica embaixo da pele, e sai da regi\u00e3o da cabe\u00e7a onde os eletrodos foram colocados e vai at\u00e9 a regi\u00e3o tor\u00e1cica, onde fica a bateria (marcapasso).<\/p>\n\n\n\n

3) A bateria<\/strong>, ou marcapasso, que gera a energia para todo o sistema. Ele fica embaixo da pele, semelhante a um marcapasso card\u00edaco (n\u00famero 4 da figura).<\/p>\n\n\n\n

\"%imagem<\/figure><\/div>\n\n\n\n

2. Quando indicamos o DBS na doen\u00e7a de Parkinson?<\/h2>\n\n\n\n

Indicamos em pacientes com Parkinson que, apesar do uso adequado das medica\u00e7\u00f5es, n\u00e3o est\u00e3o com seus sintomas controlados. <\/p>\n\n\n\n

Ou seja, mesmo fazendo o uso adequado do esquema medicamentoso prescrito pelo neurologista, ainda apresenta epis\u00f3dios de rigidez, lentid\u00e3o e tremor que incomodam seu dia a dia. <\/p>\n\n\n\n

H\u00e1 crit\u00e9rios estabelecidos para um paciente se beneficiar da cirurgia.<\/p>\n\n\n\n

Entre eles, temos:<\/p>\n\n\n\n

  • O paciente deve ter pelo menos 4 anos de tempo de doen\u00e7a.;<\/li>
  • O paciente deve estar fazendo o tratamento medicamentoso de forma correta, e mesmo assim ter sintomas que prejudicam sua qualidade de vida, como movimentos involunt\u00e1rios (chamadas discinesias), Off (per\u00edodo de travamento importante e rigidez) ou tremor de repouso.<\/li><\/ul>\n\n\n\n

    Antes da cirurgia, realizamos uma avalia\u00e7\u00e3o neuropsicol\u00f3gica, que visa avaliar os sintomas cognitivos do paciente (mem\u00f3ria, aten\u00e7\u00e3o) e sintomas depressivos. <\/p>\n\n\n\n

    Importante ressaltar que <\/em>nem todos os pacientes com Parkinson ir\u00e3o se beneficiar da cirurgia<\/em><\/strong>. H\u00e1 pacientes que ficam bem controlados com rem\u00e9dios, e n\u00e3o necessitam da cirurgia. Por outro lado, h\u00e1 pacientes em que o risco cir\u00fargico \u00e9 alto, portanto ela n\u00e3o pode ser feita. Assim, a indica\u00e7\u00e3o do DBS deve ser discutida com seu m\u00e9dico neurologista; ela \u00e9 individualizada.<\/em><\/p>\n\n\n\n

    3. Quais sintomas que melhoram com o DBS?<\/h2>\n\n\n\n

    A Estimula\u00e7\u00e3o Cerebral Profunda ou DBS tem como grande objetivo melhorar a qualidade de vida do paciente. Conforme discutido, quando um paciente \u00e9 candidato a cirurgia, ele apresenta sintomas que est\u00e3o impactando na sua funcionalidade, como a rigidez, a lentid\u00e3o, os tremores e os movimentos involunt\u00e1rios. E s\u00e3o esses sintomas que a cirurgia no geral melhora.  <\/p>\n\n\n\n

    Sintomas que a cirurgia melhora:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    • Tremor;<\/li>
    • Lentid\u00e3o dos movimentos: caminhar, se trocar, realizar higiene pessoal;<\/li>
    • Discinesias: movimentos involunt\u00e1rios.<\/li><\/ul>\n\n\n\n

      Sintomas que a cirurgia pode melhorar:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

      • Sono: em especial quando o problema de dormir \u00e9 relacionado ao Parkinson, como rigidez e dificuldade em virar-se na cama, a cirurgia costuma ajudar bastante;<\/li>
      • Dor relacionada ao Parkinson: dores que aparecem em OFF, quando o rem\u00e9dio est\u00e1 acabando, no geral s\u00e3o aliviadas pela cirurgia.<\/li><\/ul>\n\n\n\n

        Sintomas que a cirurgia no geral n\u00e3o melhora:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        • Altera\u00e7\u00e3o da fala (volume da voz baixa). Pode melhorar, pode n\u00e3o mudar nada, e em alguns casos pode piorar um pouco depois da cirurgia. Cabe aqui uma discuss\u00e3o com seu m\u00e9dico;<\/li>
        • Depress\u00e3o, esquecimentos, intestino preso e altera\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria (como urg\u00eancia urin\u00e1ria);<\/li>
        • Desequil\u00edbrio, quedas: pacientes que tem muita instabilidade postural, com quedas frequentes, n\u00e3o s\u00e3o bons candidatos \u00e0 cirurgia;<\/li>
        • Postura muito encurvada para frente ou para o lado: tem pacientes que melhoram, mas definitivamente n\u00e3o \u00e9 regra.<\/li><\/ul>\n\n\n\n

          Saber o que o DBS pode melhorar ou n\u00e3o \u00e9 crucial para a EXPECTATIVA DO PACIENTE. O paciente deve e tem o direito de saber quais sintomas podem responder e quais n\u00e3o podem ap\u00f3s a cirurgia, pois a decis\u00e3o final de <\/em>operar ou n\u00e3o operar<\/em><\/strong> ser\u00e1 dele!<\/em><\/p>\n\n\n\n

          4. Quais s\u00e3o os riscos do DBS?<\/h2>\n\n\n\n

          – Em at\u00e9 5% dos pacientes operados, pode haver infec\u00e7\u00e3o na pele do couro cabeludo (no local da cicatriz); mais raramente, pode haver meningite. As infec\u00e7\u00f5es s\u00e3o sempre tratadas com antibi\u00f3tico e podem ocorrer nos dias seguintes \u00e0 cirurgia ou mais tardiamente, meses ap\u00f3s a cirurgia. <\/p>\n\n\n\n

          Por isso, o cuidado cir\u00fargico e limpeza do curativo s\u00e3o fundamentais. Em uma parcela dos pacientes que infectam, h\u00e1 a necessidade de remover completamente o sistema de DBS. <\/p>\n\n\n\n

          Nesses casos, ser\u00e1 discutido com a equipe m\u00e9dica a possibilidade de reopera\u00e7\u00e3o posteriormente. <\/p>\n\n\n\n

          – H\u00e1 a possibilidade de complica\u00e7\u00e3o durante a anestesia geral relacionada a alergias n\u00e3o conhecidas ou rea\u00e7\u00f5es imprevis\u00edveis aos anest\u00e9sicos de uso rotineiro.<\/p>\n\n\n\n

          – Edema (incha\u00e7o) na face relacionados \u00e0 fixa\u00e7\u00e3o do aparelho estereot\u00e1ctico ocorrem em 90% dos casos, e s\u00e3o transit\u00f3rios. Em outras palavras: durante a cirurgia, a cabe\u00e7a do paciente fica fixada por um sistema (esp\u00e9cie de capacete), justamente para evitar que ela mexa. Logo nos dias ap\u00f3s a cirurgia, pode haver incha\u00e7o nos locais de fixa\u00e7\u00e3o e na regi\u00e3o da fronte. \u00c9 normal, e ap\u00f3s alguns dias o incha\u00e7o melhora.<\/p>\n\n\n\n

          – Riscos de hemorragia cerebral (0,5% dos casos, segundo estudos) com poss\u00edvel preju\u00edzo parcial ou total de fun\u00e7\u00f5es cerebrais como movimenta\u00e7\u00e3o do corpo e fala.<\/p>\n\n\n\n

          – Mau posicionamento do eletrodo: em alguns casos, a posi\u00e7\u00e3o final dos eletrodos n\u00e3o \u00e9 ideal. Isso pode ocorrer pois durante a introdu\u00e7\u00e3o dos eletrodos pode haver um pequeno desvio do trajeto. Nesses casos, se a estimula\u00e7\u00e3o for ineficaz, pode-se optar por reoperar o paciente.<\/p>\n\n\n\n

          Mensagem: A cirurgia de Estimula\u00e7\u00e3o Cerebral Profunda n\u00e3o \u00e9 isenta de riscos. Portanto, em cada caso deve ser discutido detalhadamente os riscos e benef\u00edcios do procedimento entre o paciente, a fam\u00edlia, e a equipe m\u00e9dica. \u00c9 fato que a tecnologia e a seguran\u00e7a aumentaram muito nos \u00faltimos anos, e a porcentagem de complica\u00e7\u00e3o \u00e9 considerada baixa.<\/em><\/p>\n\n\n\n

          5. Ap\u00f3s a cirurgia: convivendo com o DBS<\/h2>\n\n\n\n
          \"%imagem<\/figure><\/div>\n\n\n\n

          Costumo dizer que n\u00e3o existe vida pr\u00e9 e vida p\u00f3s o DBS. Simplesmente a vida continua, com os mesmos desafios, com os mesmos sonhos, trabalhando, tomando os rem\u00e9dios, fazendo fisio e fono, etc…<\/p>\n\n\n\n

          O DBS \u00e9 um tratamento a mais que foi dado ao paciente. Muito efetivo em alguns casos, isso \u00e9 verdade, mas a disciplina do tratamento em geral deve continuar. <\/p>\n\n\n\n

          O seguimento ap\u00f3s a cirurgia \u00e9 t\u00e3o importante quanto a cirurgia em si. De nada adianta ter o aparelho de DBS, se o ajuste da estimula\u00e7\u00e3o e o manejo adequado dos medicamentos ap\u00f3s a cirurgia n\u00e3o for bem feito, orquestrado.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          Em m\u00e9dia, ligamos o aparelho 2 a 4 semanas ap\u00f3s a cirurgia. Iniciamos sempre com uma estimula\u00e7\u00e3o baixa, e vamos adaptando e subindo aos poucos.<\/p>\n\n\n\n

          Costumamos dizer que DBS \u00e9 igual rem\u00e9dio: voc\u00ea precisa come\u00e7ar com uma \u201cdose\u201d baixa e ir subindo devagar. Essa fase inicial demanda uma paci\u00eancia do paciente e dos familiares, pois o ajuste inicial pode levar 3-6 meses.<\/p>\n\n\n\n

          No geral, o neurologista especialista em DBS faz as programa\u00e7\u00f5es do aparelho (utilizamos um tablet para isso). S\u00e3o avaliados os efeitos positivos e colaterais da estimula\u00e7\u00e3o, para assim ter um ajuste adequado.<\/p>\n\n\n\n

          Figura abaixo mostra os Tablets utilizados para programar o aparelho de DBS, os eletrodos de estimula\u00e7\u00e3o (s\u00e3o fios flex\u00edveis, com di\u00e2metro semelhante a uma carga de caneta fina) e as baterias<\/p>\n\n\n\n

          \"%imagem<\/figure><\/div>\n\n\n\n

          As visitas ao m\u00e9dico s\u00e3o feitas inicialmente a cada 4 a 6 semanas, e depois espa\u00e7adas.<\/p>\n\n\n\n

          Paralelamente ao ajuste da estimula\u00e7\u00e3o, muitas vezes reduzimos os rem\u00e9dios. Mas nunca tiramos totalmente.<\/p>\n\n\n\n

          Nota: H\u00e1 no geral redu\u00e7\u00e3o dos rem\u00e9dios ap\u00f3s a cirurgia, mas n\u00e3o a retirada totalmente. O objetivo principal da cirurgia n\u00e3o \u00e9 reduzir os rem\u00e9dios, mas sim melhorar a qualidade de vida da pessoa.<\/p>\n\n\n\n

          Alguns aparelhos s\u00e3o recarreg\u00e1veis: a pessoa recarrega 1 vez por semana a bateria em sua casa, atrav\u00e9s de uma cinta que \u00e9 colocada na regi\u00e3o tor\u00e1cica. \u00c9 bem tranquilo. Outros aparelhos de DBS n\u00e3o s\u00e3o recarreg\u00e1veis, e a cada 5 anos em m\u00e9dia precisamos trocar a bateria. <\/p>\n\n\n\n

          Em suma: Procurei abordar aqui algumas carater\u00edsticas da cirurgia, mas existem outras d\u00favidas que podem e devem surgir. A informa\u00e7\u00e3o adequada sobre o DBS \u00e9 passo fundamental para o sucesso da terapia. Converse com seu neurologista.<\/p>\n\n\n\n

          \n