Quando indicar cirurgia na doença de Parkinson?

Atualmente, a doença de Parkinson contempla diversos tratamentos, como medicações dopaminérgicas (levodopa, pramipexol, rotigotina, rasagilina, selegilina, entacapona, amantadina, safinamida) e reabilitação (fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional). 

Mas também, em um grupo de pacientes, a cirurgia pode ser considerada. 

Ela é conhecida como Estimulação Cerebral Profunda (ou DBS, da sigla em inglês Deep Brain Stimulation).

Em suma, a cirurgia consiste na colocação de eletrodo (semelhante a uma carga de caneta fina) em uma pequena região do cérebro afetada pela doença de Parkinson. Geralmente a cirurgia é bilateral: um eletrodo é colocado de cada lado do cérebro.

Na doença de Parkinson, o eletrodo é colocado em um núcleo chamado subtalâmico, uma pequena estrutura localizada na região central do cérebro. 

O sistema de DBS é composto por um eletrodo de estimulação, que fica no alvo cerebral determinado; o cabo de conexão, que conecta o eletrodo à bateria (pequeno fio que fica embaixo da pele) e a bateria, ou marcapasso, que gera a energia para todo o sistema. Ele fica embaixo da pele, semelhante a um marcapasso cardíaco.

E quando um paciente com doença de Parkinson deve ser encaminhado à cirurgia?

No dia a dia, temos que discutir a cirurgia com o paciente que mesmo tomando os remédios de forma adequada, orientados por um médico neurologista, ainda continua com sintomas que o incomodam na sua rotina. 

Em outras palavras, mesmo fazendo o uso adequado do esquema dopaminérgico e atividade física, ainda apresenta episódios de rigidez, lentidão e tremor que incomodam seu dia a dia. 

Contudo, não  basta apenas ele ter sintomas não controlados pelos remédios; há outros pré-requisitos que devem ser preenchidos:

1. O paciente deve ter pelo menos 4 anos de tempo de doença – ou seja, desde o início dos primeiros sintomas até a cirurgia, pelo menos 4 anos completos devem ter sido passados; isso faz sentido, pois geralmente no início o paciente está bem controlado, e não precisaria de cirurgia. 
2. O paciente não pode ter alteração psiquiátrica grave ou quadro demencial. Por isso, sempre fazemos uma avaliação neuropsicológica antes da cirurgia.
3. O paciente deve estar fazendo o tratamento medicamentoso de forma correta, e mesmo assim ter sintomas que prejudicam sua qualidade de vida, como movimentos involuntários (chamadas discinesias), Off (período de travamento importante e rigidez) ou tremor de repouso.

Antes da cirurgia, realizamos uma avaliação neuropsicológica, que visa avaliar os sintomas cognitivos do paciente (memória, atenção) e sintomas depressivos. 

Vale lembrar que nem todos os pacientes com Parkinson vão precisar de cirurgia um dia. Isso ocorre pois muitos ficam bem controlados com medicação, e não necessitam do DBS!

Por outro lado, há pacientes em que o risco cirúrgico é alto, portanto ela não pode ser feita. 

Assim, em pacientes com idade superior a 70 anos, ou que tenham diabetes, hipertensão arterial não controlada, história de infarto do coração ou derrame cerebral, a cirurgia pode ser contraindicada. 

Essa decisão é discutida entre o neurologista, neurocirurgião, e muitas vezes o clínico ou cardiologista que acompanha o paciente.

Qual a eficácia esperada da Estimulação Cerebral Profunda na doença de Parkinson?

O objetivo da cirurgia é:

• Reduzir movimentos involuntários, chamadas discinesias. Nem todos pacientes apresentam discinesias. Elas são atenuadas de forma significativa após o DBS.
• Reduzir o tremor de repouso. É um dos principais efeitos da cirurgia.
• Reduzir a lentidão, o travamento, a dificuldade de mobilidade e dos afazeres diários.

A cirurgia de DBS visa reduzir movimentos involuntários (discinesias) e reduzir sintomas de Off (rigidez, lentidão e tremor), através da estimulação contínua cerebral.

O DBS tem como grande objetivo melhorar a qualidade de vida do paciente. Há mitos como “a cirurgia só melhora o tremor”, porém isso não é verdade. No geral, ela melhora os sintomas motores gerais. 

Os efeitos benéficos da cirurgia duram vários anos. Entretanto, devido ao caráter evolutivo da doença de Parkinson, a eficácia reduz com a progressão da doença.

Atenção: Há sintomas que não melhoram com a cirurgia, como dificuldade na fala, depressão, esquecimentos, intestino preso, alteração urinária. 

Em pacientes que apresentam muita alteração da marcha, que tem desequilíbrio importante e muitas quedas, no geral a cirurgia não é indicada. 

Antes de pensar na cirurgia, o médico neurologista avalia os efeitos da levodopa no paciente (chamado de teste da levodopa). Isso é importante para sabermos quais sintomas irão melhorar mais com a cirurgia. 

E lembre-se: sempre devemos alinhar a indicação com a expectativa do paciente. O que ele espera da cirurgia? O que pode melhorar e o que não pode? Isso sempre deve ser abordado nas consultas antes de qualquer indicação!

A Estimulação Cerebral Profunda ou DBS tem como objetivo melhorar o tremor, a rigidez, a lentidão dos movimentos, os movimentos involuntários (discinesias) e os travamentos ao longo do dia. Quando as principais queixas do paciente são quedas, dificuldade na fala e esquecimentos, a cirurgia no geral não deve ser considerada. Vale lembrar que pacientes com idade avançada e comorbidades podem ter a cirurgia contraindicada.

A cirurgia não é isenta de riscos, como infecção, mau posicionamento do eletrodo, sangramentos, e todos são discutidos anteriormente com os pacientes.

Artigo escrito pelo Dr. Rubens Gisbert Cury

Médico Neurologista especialista em doença de Parkinson, Tremor Essencial, Distonia, e Estimulação Cerebral Profunda (DBS, deep brain stimulation).

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